Declaração de doença preexistente em contratos com planos de saúde

Saiba o que é uma declaração de saúde, seus direitos e quais poderes têm os planos de saúde sobre esse documento

Doenças e lesões preexistentes são aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador, na época da contratação do plano de saúde.

Para saber se o consumidor é portador de doenças ou lesões preexistentes, a operadora poderá exigir, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. Esta consiste em um formulário, elaborado pela própria operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões que o consumidor seja portador, e das quais tenha conhecimento no momento da contratação, com relação a si e aos dependentes integrantes de seu contrato.

O consumidor, se desejar, poderá ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou poderá optar por um profissional de sua livre escolha, arcando com os custos.

A operadora poderá efetuar perícia ou qualquer tipo de exame no consumidor para constatar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes. Porém, após a realização da perícia ou qualquer tipo de exame, fica proibida a alegação posterior de doença preexistente.

Uma vez constatada a doença ou lesão preexistente, a operadora não pode recusar-se a realizar o contrato com o consumidor, podendo oferecer-lhe as seguintes opções:

Agravo

É um acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde do portador de doença ou lesão preexistente. Esse acréscimo será proporcional à cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente. 

Para os consumidores que tenham feito a opção de agravo, sua cobertura médica será irrestrita, nos termos da legislação, após cumpridos os prazos de carência.

Cobertura parcial temporária

Caracteriza-se por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas. Neste período, pode haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente às doenças ou lesões preexistentes. Os demais procedimentos para as doenças ou lesões preexistentes (consultas e diversos exames) serão cobertos pela operadora, de acordo com o tipo de plano contratado, após o cumprimento dos prazos de carência. Após os 24 meses, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato.

Nos contratos celebrados a partir de 8/5/2001, quando constatada doença ou lesão preexistente e houver opção pela cobertura parcial temporária, devem constar no contrato ou em aditivo contratual, de forma clara, os procedimentos de alta complexidade suspensos por até 24 meses.

O problema está quando o consumidor, mesmo sabendo ser portador de doença à época de ingresso no plano, omite essa informação na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde, o que constitui fraude e pode acarretar a suspensão ou rescisão do contrato.

Se for alegada fraude no preenchimento da declaração de saúde e o consumidor, ao ser comunicado, não concordar com isso, a operadora deverá encaminhar à ANS um pedido para julgamento administrativo da procedência da alegação.

Enquanto não houver o resultado do julgamento, a operadora não poderá suspender a assistência ao consumidor e nem rescindir o contrato. Caberá à operadora provar à ANS que o consumidor sabia ser portador da doença ou lesão preexistente no momento da contratação.

Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Durante o processo de julgamento, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.

A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.

Não havendo o agravo e decorridos 24 meses da contratação, fica proibida a exclusão de cobertura sob alegação de preexistência.
Vale ressaltar que há decisões judiciais reconhecendo a ilegalidade da recusa da cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde, sob a alegação de doença preexistente, nos casos em que, por ocasião da contratação, não foram realizados exames que atestassem a condição de saúde da segurada. Tem-se decidido, ainda, que a omissão nas informações prestadas pelo aderente em contrato de plano de saúde somente pode isentar a operadora da cobertura de tratamento de saúde quando restar comprovada a má-fé na ocultação de doença preexistente.

Direitos dos pacientes

  

Transporte coletivo gratuito municipal e intermunicipal

Alguns Estados possuem normas concedendo gratuidade aos portadores de deficiência física.

Em São Paulo, por exemplo, está previsto no Decreto 34.753/92, na Lei Lei 11.250/92 e na Resolução Conjunta SS/STM 01/03.

A legislação que dispõe sobre a isenção de tarifas no sistema de transporte coletivo municipal e intermunicipal compreende metrô, ônibus municipais, SPTrans, ônibus/micro-ônibus intermunicipais da EMTU e trens da CPTM.

Terão direito ao transporte coletivo gratuito as pessoas portadoras de deficiência física.

Atendimento ao usuário

Para obter a isenção tarifária nos três meios de transporte de responsabilidade da Secretaria dos Transportes Metropolitanos, o portador de necessidade especial deve procurar os seguintes postos de atendimento:

METRÔ

Para obter o bilhete especial do Metrô, a pessoa portadora de deficiência física, impedida de exercer uma atividade profissional, deve dirigir-se a um dos postos credenciados pela Secretaria do Estado da Saúde, para passar por um exame médico. O posto emitirá um Laudo de Isenção Tarifária.

Av. General Olímpio da Silveira, s/nº, Estação Marechal Deodoro – Loja 1
Tels.: 3179-2000, ramal 36.436, ou 3179-2073
 

CPTM

Estação Barra Funda da Linha A (Brás-Francisco Morato), de segunda a sexta-feira, exceto feriados, das 8h00 às 16h00. 
Tel.: 0800-055-0121

ÔNIBUS MUNICIPAIS

Dirigir-se a qualquer destas subprefeituras para inscrição:

Aricanduva
Rua Eponina, 82 – Vila Carrão
Tel.: 2294-0988
 

Butantã
Rua Ulpiano da Costa Manso, 201
Tel.: 3739-4978
 

Capela do Socorro
Rua Cassiano dos Santos, 499
Tel.: 5666-9688
 

Campo Limpo
Rua N. S. do Bom Conselho, 51
Tel.: 5513-6201
 

Freguesia do Ó
Rua João Marcelino Branco, 95
Tel.: 3984-2576
 

Itaquera
Rua Gregório Ramalho, 103
Tel.: 2944-7983
 

Lapa
Rua Guaicurus, 1.000
Tel.: 3801-4126
 

Penha 
Rua Candapuí, 492
Tel.: 6958-3125
 

Perus
Rua Ylídio Figueiredo, 349
Tel.: 3918-4467
 

Santana/Tucuruvi 
Av. Tucuruvi, 808
Tel.: 2982-0150
 

São Mateus 
Av. Ragueb Chohfi, 1.400
Tel.: 6962-2118
 

São Miguel 
Rua Ana Flora Pinheiro de Souza, 76
Tel.: 2297-0634
 

Sé II (Shopping Light)
R. Xavier de Toledo, 23 – 1º Piso – Loja 108 
Tel.: 3237-4473
 

Terminal Santo Amaro
Av. Padre José Maria, 400
Tel.: 5685-7071
 

Vila Mariana
R. José de Magalhães, 450
Tel.: 5549-3678
 

São Mateus
Av. Ragueb Chohfi, 1.400
Tel.: 6962-2118
 

Campo Limpo
Rua N. S. do Bom Conselho, 51
Tel.: 5513-6201
 

Itaquera
Rua Gregório Ramalho, 103
Tel.: 2944-7983
 

Penha
Rua Candapuí, 492
Tel.: 6958-3125
 

ÔNIBUS INTERMUNICIPAIS

Dirigir-se a um posto de saúde para perícia médica.

EMTU
 

Av. Eng° Armando de Arruda Pereira, 2.654, de segunda a sexta-feira, exceto feriados, das 8h00 às 16h00.
 

Como obter o benefício

→ Metrô 

Documentos necessários:

– relatório médico do local em que faz tratamento;

– laudo médico com data máxima de três meses, devendo constar endereço e telefone do hospital, clínica ou posto de saúde, CID (Código Internacional de Doenças), carimbo e assinatura do médico e respectivo número do CRM;

– Laudo de Isenção Tarifária (perícia médica do posto de saúde);

– documentos pessoais (RG, CPF, Carteira de Trabalho);

– Certidão de Nascimento, quando menor de idade sem RG;

– comprovante de residência recente (conta de luz, água, telefone, etc.).

Procurar uma estação do Metrô habilitada, pelo telefone 3179-2073.

→ Transporte intermunicipal (ônibus, micro-ônibus, trólebus da EMTU e trens da CPTM)
 

Documentos necessários:

– relatório médico do local em que faz tratamento;

– laudo médico com data máxima de três meses, devendo constar endereço e telefone do hospital, clínica ou posto de saúde, CID (Código Internacional de Doenças), carimbo e assinatura do médico e respectivo número do CRM;

– Laudo de Isenção Tarifária (perícia médica do posto de saúde);

– documentos pessoais (RG, CPF, Carteira de Trabalho);

– Certidão de Nascimento, quando menor de idade sem RG;

– comprovante de residência recente (conta de luz, água, telefone, etc.).

Para retirar a carteirinha de ônibus e micro-ônibus, dirigir-se ao Terminal Barra Funda.

Para trólebus da EMTU e trens da CTPM, dirigir-se ao Terminal Jabaquara.
 

→ Ônibus municipais
 

Documentos necessários:

– relatório médico do local em que faz tratamento;

– laudo médico com data máxima de três meses, devendo constar endereço e telefone do hospital, clínica ou posto de saúde, CID (Código Internacional de Doenças), carimbo e assinatura do médico e respectivo número do CRM;

– documentos pessoais (RG, CPF, Carteira de Trabalho);

– Certidão de Nascimento, quando menor de idade sem RG;

– comprovante de residência recente (conta de luz, água, telefone, etc.).

Observações:

- Levar os documentos originais e uma cópia de cada um.

- O paciente deverá comparecer pessoalmente, pois será fotografado para emissão da carteirinha.

- Após análise (30 dias), será encaminhada carta-resposta, pelo correio, com a carteirinha ou a negativa do benefício.

- Em caso de negativa, poderá haver recurso. Não se conforme com qualquer negativa.

- Você ainda pode discutir judicialmente.

- Lembre-se: o benefício poderá ser estendido a um acompanhante, dependendo da dificuldade física apresentada pelo beneficiário, de acordo com avaliação da perícia médica.

- Todas as crianças (até 11 anos, 11 meses e 29 dias) têm direito a acompanhante.
 

→ Deficientes

A relação de patologias que autorizam a concessão do benefício foi publicada no DOM (Diário Oficial do Município) de 12/5/2000 e complementada no DOM de 16/2/2001.

Os deficientes devem apresentar a carteirinha emitida pela SPTrans ao motorista do ônibus e efetuar o embarque e desembarque pela porta dianteira do veículo.

→ Deficiência Visual

Deverá ser apresentado o Laudo com o Exame de Acuidade Visual (A/V) com perda mínima de 80% da visão, bilateral.

→ Deficiência Auditiva

Além dos documentos pessoais obrigatórios, é necessário que os estudantes de escolas especiais para surdos apresentem também comprovantes de matrícula e frequência regular e audiometria com parecer conclusivo do fonoaudiólogo ou médico, carimbado e assinado em papel timbrado original.

Os demais deverão apresentar no mínimo deficiência auditiva severa ou profunda bilateral, conforme a classificação do Bureau International d’Audiophonologie – BIAP (acima de 70 decibéis).

Direitos dos pacientes

  

Dispensa do rodízio de automóveis (São Paulo)

O que é?

Cadastramento de veículos das pessoas portadoras de doença neoplásica ou de deficiência ou de quem as transporte, a fim de que sejam liberadas do rodízio de veículos na cidade de São Paulo.
 

Quem tem direito à dispensa do rodízio de veículos?
 

De acordo com a Lei Municipal nº 12.490 e Decreto 37.085, ambos de 3/10/1997, a liberação do rodízio de veículos em São Paulo beneficia:

– as pessoas em tratamento de câncer;

– os portadores de deficiência física;

– os proprietários de veículos que transportam as pessoas acima descritas (neste caso, a relação entre as pessoas necessitadas e o condutor deverá ser comprovada pela dependência ou por outro meio de prova). 
 

O que devo fazer?

1. Obter o formulário para requerer isenção no Departamento de Operação do Sistema Viário (DSV), onde pode ser preenchido. É possível também descarregar pela internet o formulário, que deve ser impresso e preenchido. O formulário deve ser assinado pelo deficiente ou por seu representante legal e pelo condutor do veículo.

2. Anexar os seguintes documentos ao formulário:

– cópia do certificado de propriedade do veículo;

– cópia do RG do condutor, do deficiente (quando este não tiver RG, anexar cópia da Certidão de Nascimento) e do representante legal do deficiente (quando for o caso);

– cópia da Carteira Nacional de Habilitação (CNH);

– laudo médico, contendo nome e CRM do médico, comprovando a deficiência (somente será aceito o laudo médico original ou cópia autenticada).

Onde ir?

O cadastramento pode ser feito pessoalmente ou por representante no seguinte endereço: 
DSV/Autorizações Especiais
Av. das Nações Unidas, 7123, Térreo – Pinheiros
De segunda a sexta-feira, das 9h00 às 17h00
Telefones: 3812-3281 ou 3816-3022

Dica

As pessoas residentes de outras cidades que necessitem transitar na Capital/SP, para tratamento oncológico ou por serem portadoras de deficiência física, deverão comparecer no endereço acima para requerer o benefício.

Direitos dos pacientes

  

Concessão gratuita de Órteses e Próteses (Distrito Federal)

O que é?

Órteses são aparelhos ou dispositivos ortopédicos de uso externo, destinados a alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou melhorar a função das partes móveis do corpo.

Próteses são as peças ou dispositivos artificiais utilizados para substituir um membro, um órgão, ou parte dele, como, por exemplo, prótese dentária, ocular, articular, cardíaca, vascular etc. Além do conceito anatômico, considera-se como próteses também os aparelhos ou dispositivos destinados a corrigir a função deficiente de um órgão, como no caso da audição.

Quem tem direito à concessão gratuita de Órteses e Próteses?

Qualquer paciente que vier a precisar e tiver recomendação médica para isso tem direito a concessão de órteses e próteses, a serem concedidas gratuitamente pelo Governo do Distrito Federal.

Fará jus ao benefício, por exemplo, a paciente que, em razão do tratamento de câncer, tiver uma ou ambas as mamas amputadas ou mutiladas.

O que devo fazer?

Os interessados devem buscar o Governo do Distrito Federal no seguinte endereço: Estação do Metrô 114/214, Asa Sul, Praça do Cidadão, levando os seguintes documentos:

• Original e cópia do receituário do médico da rede pública/laudo especificando que tipo de órtese ou prótese o paciente necessita;

• Original e cópia da certidão de nascimento ou carteira de identidade;

• Original e cópia do CPF (inclusive para paciente menor de idade);

• Cartão da rede hospitalar;

• Comprovante de residência (água, luz ou telefone);

• Caso estude ou trabalhe, levar declaração que comprove a deficiência.
 

Para o caso de Aparelhos Auditivos, além dos citados, o interessado deverá levar também: originais e cópias de audiometria recente (realizada no máximo 06 meses antes da data da inscrição) e do laudo médico para emissão de APAC deficiência auditiva.
 

Em caso de Prótese Oftalmológica, além dos citados, deve-se levar originais e cópias da receita com refração para óculos/telelupa/telescópio e da receita/laudo médico no caso de prótese ocular ou lente escleral.
 

Por fim, sendo caso de Medicina Física, além dos já citados documentos, é necessário agendar, no momento do cadastramento, uma consulta com médico fisiatra da SES para especificar a prótese ou órtese do paciente que solicitar: a) Próteses mamárias ou relativas a amputação de membros inferiores ou superiores; e b) Órteses (cadeiras de rodas, bengala, muleta, tutor, colete, andador, calçado ortopédico, malha compressiva e outros.)

Direitos dos pacientes

  

Matrícula em Educação Física Especial (Distrito Federal)

O que é?

Educação Física especial é um programa desenvolvido pelo Governo do Distrito Federal para pessoas portadoras de necessidades especiais.
 

Quem tem direito ao benefício?
 

No Distrito Federal, toda pessoa com deficiência poderá se matricular no Centro de Treinamento de Educação Física Especial - CETEFE. 
 

Como obter o benefício?
 

O interessado deve efetuar matrícula no Centro de Treinamento de Educação Física Especial – CETEFE, localizado no SAIS, Área 2A, Ed. Enap, Ginásio Sala G-04 - Asa Sul - Brasília/DF, acompanhando dos seguintes documentos:

• RG e CPF;

• 2 fotos 3x4;

• Laudo médico para comprovar deficiência;

• Atestado médico para uso da piscina;

• Declaração escolar.
 

No caso de menor de idade, dirigir-se ao CETEFE com o responsável para efetuar a matrícula. 

 Direitos dos pacientes

  

Medicamentos de Alto Custo (Distrito Federal)

O que é?

Concessão gratuita pelo Governo de Medicamentos de Alto custo necessários ao tratamento de saúde do paciente.

Quem tem direito ao fornecimento dos Medicamentos de Alto Custo?

Qualquer pessoa que, sob indicação médica, deles necessitar.
 

O que devo fazer?
 

No Distrito Federal, a solicitação pode ser feita no posto de entrega ou pela internet.

Caso deseje solicitar o medicamento de forma presencial, o (a) interessado (a) deve dirigir-se ao posto de entrega localizado na Estação do Metrô da 102 Sul, de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h, sem intervalo para almoço, levando os seguintes documentos (levar original e cópia):

• Certidão de Nascimento (caso seja menor de idade);

• Identidade;

• CPF;

• Comprovante de residência;

• Receita médica;

• Relatório médico;

• Exames que comprovem a doença.
 

Para outras informações

Telefone: 156
Endereço: Estação do Metrô da 102 Sul
Site: www.saude.df.gov.br.